“现在政策就是好呀！我心脏病住院7天，自己才花六十多块钱！”“我住院的医疗费三千多元，自己也才出八十几块钱，再也不用担心看不起病、住不起院了。”在临澧县人民医院一站式结算窗口，特困对象胡大爷、重度残疾人徐大嫂刚办完出院手续，两人喜出望外地说着。这是临澧县严控医保目录外费用支出的一个缩影。

近年来，临澧县医保局聚焦住院费用源头，紧盯医疗机构诊疗途径，严控医保目录外住院费用，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，进一步减轻困难群众和大病患者的医用负担。2022年1至10月，县域内困难群众住院6487人次，总住院费用2828万元，其中医保目录外费用132万元，占比4.67%，总报销金额2255万元，实际报销率80%，有效防范化解了困难群众因病返贫风险。

一、强约束，确保控费降费可持续。一是坚持协议控制。我县自新农合实施以来，始终严控县内定点医疗机构困难群众目录外费用使用占比，其中乡镇卫生院不超过5%、县级医院不超过10%。与医疗机构签订服务协议时，明确“两原则一自愿”，即：特困人员住院原则上只使用基本医疗保险目录内药品、耗材、诊疗项目、服务设施；监测对象住院目录外费用占比原则上控制在规定以内；确因病情需要使用目录外药品、耗材的，必须本人或家属自愿，并逐项签字确认，否则，县医保中心拒付，并责令定点医院退还患者。二是推行支付改革。结合医共体改革，实施医保基金总额包干预付制度，实行结余留用、超支不补，引导定点医院合理诊疗、合理控费，次均住院费用逐年下降，2021年县内次均费用较上年度下降了504元，降幅达13.22%。实施困难群众，先诊疗后付费，困难群众县内定点医疗机构住院，一律先诊疗后付费，未经本人或者家属同意使用的，目录外费用可以拒付。三是强化源头预防。县卫健局和县医保局共同印发了《关于进一步强化健康帮扶有关工作的通知》，进一步明确了医疗机构要优先选择基本医保目录内有效、经济适宜的诊疗技术、药品、耗材，严格控制基本医保目录外费用比例。坚持药品耗材集中带量采购，要求医疗机构尽量采购目录内药品，从源头上减少目录外药品的使用。

二、强监督，确保控费降费见实效。一是广泛宣传。通过印制宣传册，电视台、微临澧公众号、农村广播村村响等方式，大力宣传困难群众住院目录外费用控制政策，做到家喻户晓。发动受益患者现身说法，通过自身实例引导其他困难群众自觉使用目录内药品耗材和诊疗项目。二是加大监测。举办医务人员培训，提升医务人员自觉使用目录内药品耗材、服务设施的意识。建立以医疗质量为基础，基于大数据的质量、费用双控制机制，强化事前提醒、事中干预、事后审核的全流程监督。近三年来，全县参保患者住院医保目录外住院费用占比平均维持在6%左右、困难群众维持在5%左右。三是强化检查。定期核查定点医疗机构目录外费用使用情况，并按服务协议处理到位，将目录外费用使用情况纳入医保信用体系考核。2022年，乡镇卫生院有95人次困难群众住院医保目录外费用超过5%，医保事务中心总拒付基金1.2万元，并责令卫生院如数退还给患者。

三、强责任，确保控费降费有力度。一是坚持部门联动。建立与乡村振兴、卫健、公安等部门联席机制，通过数据比对、实地核查、问题移送，在健康帮扶、打击欺诈骗保套保贪占医保基金集中整治等工作中形成合力，保障控费降费效果。二是强化问题整治。开展打击欺诈骗保套保贪占医保基金集中整治“回头看”，把困难群众住院目录外费用使用比例作为检查重点，严查医疗费用源头，规范医疗机构诊疗行为，有效控制和降低困难群众住院费用，确实减轻困难人员的医疗负担。三是严肃问责追责。将目录外费用使用情况纳入到清廉医保、清廉医院的建设内容。定期通报各地查处的不按病情提供医疗服务的处理情况，对违规医生暂停医保处方权三个月，要求医疗机构定期自清自查，举一反三，以案促改。2020年，一家乡镇卫生院院长因线下采购药品不规范，受到党内警告处理。